AGORAFOBIA

En el apartado “Introducción” de la pestaña “Ansiedad” hemos descrito de forma bastante sucinta las características clínicas más relevantes de la agorafobia. Ahora abordamos este aspecto con más detalle.
La agorafobia se define esencialmente por las siguientes características:

1. Miedo/ansiedad exagerado a utilizar medios de transporte, a estar en amplios espacios abiertos, en espacios cerrados, en una cola o en un lugar multitudinario y/o a estar solo fuera de casa. Habitualmente los pacientes con agorafobia refieren miedo/ansiedad frente a más de una de estas situaciones. No siempre hay una lógica respecto al porqué hay miedo a una situación y no a otra. Parece adecuado tener en cuenta que es un miedo (una emoción) y, por tanto, no es útil ni lógico intentar encontrar un razonamiento que explique el porqué una situación ocasiona temor y otra no.
2. El paciente refiere habitualmente que detrás de este miedo/ansiedad hay el pensamiento de que será difícil huir o solicitar ayuda en el caso de que le aparezcan síntomas físicos intensos, alarmantes o embarazosos (por ejemplo, incontinencia de orina o de heces, mareo muy intenso, palpitaciones intensas, ataque de pánico –ver el apartado de “Trastorno de Pánico”-, etc.). Prácticamente siempre este pensamiento y posterior miedo tuvo su inicio en una situación en la que el individuo llegó a estar muy angustiado y con sensación de no poder escapar de esa situación y estar a merced de otro/s. A modo de ejemplo, imaginemos la siguiente situación:
   Un profesor experimentado empieza a notar mientras está dando clase una intensa sensación de diarrea. Por ser muy autoexigente y preocuparle mucho la opinión que los demás tengan de él, decide no ausentarse de clase y aguantar como sea. Durante los 40 minutos que le quedan de clase, siente un gran nerviosismo por si aguantará o si se le escapará. En los días posteriores, “su cabeza” empieza a tener miedo de “¡y si me vuelve a pasar!¡y si finalmente se me escapa!”. En los siguientes quince días mantiene su ritmo de clases, pero con cada vez más y más ansiedad. Incluso estando en su despacho o en su casa mantiene niveles elevados de ansiedad pensando en las clases que tiene programadas en los próximos días. Finalmente, decide evitar las clases y en las siguientes semanas decide también evitar reuniones y viajes por si durante la reunión o el viaje le viene la intensa necesidad de ir de vientre.
3. Las situaciones agorafóbicas producen tal nivel de miedo/ansiedad que intentan evitarse. A pesar de que el individuo es consciente de que lo ideal sería no dejarse llevar por el miedo, este es de suficiente intensidad como para que poco a poco el individuo vaya introduciendo más y más conductas de evitación frente a esas situaciones agorafóbicas.
4. Los pensamientos y conductas agorafóbicos comportan una limitación franca en el funcionamiento diario de la persona.

Además de estas características clínicas, un paciente afecto de agorafobia puede presentar alguno de los síntomas que se detallan a continuación. Debe tenerse en cuenta que la forma de manifestarse de una agorafobia puede variar de un individuo a otro, motivo por el cual no cabe esperar en todos los pacientes la presencia de todos los síntomas que aquí se describen y, menos aún, que todos los síntomas se manifiesten con la misma intensidad clínica en cada sujeto.

• Ansiedad anticipatoria. Incluso estando en un ambiente al que no teme el paciente refiere ansiedad. El individuo explica que esto es debido a que no puede dejar de pensar en las próximas ocasiones en las que deberá enfrentarse a situaciones agorafóbicas.
• Apatía. Tendencia a reducir sus actividades diarias como forma de evitar situaciones agorafóbicas (no por pérdida de motivaciones).
• Insomnio. Puede manifestarse como dificultad para conciliar el sueño, como despertares frecuentes o como insomnio global.
• Síntomas físicos. Es frecuente la presencia de quejas físicas diversas. Algunas de las quejas físicas más frecuentes son: 1) dolor de cabeza, en particular en la zona de la frente y detrás de los ojos, a modo de presión de dentro a fuera (como si se estuviera hinchando un globo en la parte anterior del cerebro); 2) molestias digestivas, en especial, sensación de nudo o presión en la zona del estómago o del cuello; 3) sensación de tensión muscular; 4) sensación de presión torácica, con aparente dificultad para inspirar; 5) sensación de inestabilidad, como si pudiera marearse y caerse.
• Reducción en la capacidad de concentración. El paciente tiene su atención focalizada en sus síntomas de ansiedad y en las situaciones agorafóbicas, de tal forma que las cosas no excesivamente relevantes de su día a día, por mucho que el paciente lo intente, pueden pasarle desapercibidas por no lograr captar suficientemente su atención. En la práctica comporta que el paciente no retiene esa información y, quizá, se acompaña de olvidos posteriores. Imaginemos que el paciente intenta leer la lista de la compra, pero dice que no consigue fijar su atención en lo que lee; esto se debe a que su ansiedad anticipatoria hace que la atención del paciente esté focalizada en esa ansiedad o temor y no propiamente en la lista de la compra que se le ha mostrado. Si finalmente va a hacer la compra, entre que no pudo atender al leer la lista y que a lo mejor desarrollará ansiedad intensa al ir a comprar (si es una de sus situaciones agorafóbicas), es probable que se olvide de algunas cosas que debía comprar.
• Intenso deseo de estar acompañado. Con frecuencia el individuo con agorafobia se siente más relajado cuando está acompañado. Considera que en el caso de que aumente la ansiedad o de que suceda aquella cosa a la que teme le será más fácil sobrellevar la situación si alguien le ayuda o le puede sustituir en ese momento.

A pesar de los muchos esfuerzos realizados por la comunidad científica para hallar una prueba diagnóstica que nos permita realizar el diagnóstico de agorafobia de forma certera y objetiva, en la actualidad no disponemos de ninguna técnica específica útil para realizar dicho diagnóstico. Las pruebas de imagen del cerebro (TAC, escáner, resonancia magnética, radiografía, SPECT, PET, resonancia magnética funcional), el electroencefalograma y los análisis de sangre, no son útiles para realizar o descartar el diagnóstico de agorafobia.

La ausencia de técnicas biológicas que hayan demostrado su utilidad en el diagnóstico de la agorafobia motiva que la única fuente de información relevante para el diagnóstico de esta enfermedad sea la entrevista clínica con el paciente (y, frecuentemente, con algún allegado). A este respecto, también es importante destacar que la utilización de escalas o de entrevistas clínicas estructuradas no permite asegurar la infalibilidad del diagnóstico.

Para desarrollar este apartado, primero se detallan aspectos generales de cada uno de los tratamientos disponibles y, en segundo lugar, se describe cómo escoger el tratamiento más adecuado para cada paciente.

Disponemos de dos tipos de tratamientos para la agorafobia: tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos más útiles en el tratamiento de la agorafobia son algunos de los fármacos genéricamente llamamos antidepresivos. No obstante, es muy importante destacar que no todos los fármacos del grupo de los antidepresivos son eficaces como tratamiento de la agorafobia. Los fármacos del grupo de los antidepresivos eficaces en el tratamiento de la agorafobia son los tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y algunos duales (venlafaxina retard y duloxetina). Habitualmente estos fármacos consiguen que remita la agorafobia en su conjunto. En un subgrupo de pacientes con agorafobia, si bien el tratamiento farmacológico consigue que remita el miedo como tal, se mantiene la incapacidad para exponerse a algunas de las situaciones agorafóbicas (el paciente, a pesar de ya no tener elevada ansiedad, prefiere evitar exponerse a determinadas situaciones que fueron agorafóbicas).

Los primeros antidepresivos (disponibles en el mercado desde los años 60) fueron los antidepresivos tricíclicos (imipramina) y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs)(fenelzina). Estos fármacos presentan un perfil de efectos secundarios no muy favorable. La continua investigación en este campo ha permitido que en el curso de las dos últimas décadas hayan aparecido en el mercado un amplio número de nuevos fármacos del grupo de los antidepresivos con un perfil de efectos secundarios mucho más favorable que el de sus predecesores. Entre este grupo de fármacos “nuevos” cabe citar, por ejemplo, el amplio subgrupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs)(citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina) y de los duales (duloxetina, venlafaxina retard).

Desconocemos el mecanismo por el cual estos fármacos ejercen su efecto clínico en la agorafobia. No obstante, todos ellos tienen en común el tener un efecto modulador sobre diversos neurotransmisores (moléculas clave en la comunicación entre determinadas células del cerebro –neuronas-).

Respecto a la tolerabilidad de los fármacos del grupo de los antidepresivos prescritos para la agorafobia, es importante destacar los siguientes aspectos:

• No suelen producir efecto sedante o hipnótico. Las pocas veces en las que se observa este efecto secundario, suele ser transitorio (escasos días) y muy leve, sin impedir el funcionamiento normal del paciente. Probablemente, con frecuencia confundimos la relajación que presenta el paciente como efecto del fármaco (y, por tanto, más facilidad para dormir si está en reposo y cómodo) con somnolencia propiamente dicha.
• Pueden producir aumento de peso. No obstante, salvo con los fármacos tricíclicos (imipramina), es infrecuente que el aumento de peso sea superior al 5% del peso corporal. El aumento de peso no suele acompañarse de aumento de apetito. En los casos en los que hay aumento de peso, una vez suspendido el tratamiento suele producirse una normalización en el peso; lamentablemente, la reducción de peso suele ser lenta (varios meses).
• Los efectos secundarios sexuales son muy frecuentes (aunque dependiendo del fármaco, hasta en el 50% de los pacientes). El efecto secundario sexual puede ser reducción del deseo sexual y/o dificultad para alcanzar el orgasmo; en el varón ocasionalmente puede motivar dificultad para obtener una erección plena. La intensidad de los mismos puede ser muy variable de un individuo a otro.
• Pueden ocasionar que se sueñe más, que se recuerde mejor el contenido de los sueños y que la persona se mueva y/o hable más de lo habitual mientras duerme (no sonambulismo). Estas alteraciones en la dinámica del sueño no comportan ni mayor sensación de fatiga ni mayor somnolencia diurna.
• Pueden ocasionar un síndrome de piernas inquietas (calambres o movimientos espontáneos de piernas cuando se está en reposo y, en especial, cuando nos estamos quedando dormidos).
• Los efectos secundarios no suelen mejorar de forma significativa con el uso prolongado del tratamiento (sí, aunque no siempre –especialmente en los casos de efectos secundarios sexuales-, con la reducción de dosis). La única clara excepción a este respecto sería que varios de estos fármacos (en especial los ISRSs) pueden motivar la presencia de molestias digestivas, tipo bolo en la boca del estómago, durante los primeros días (hasta 10 días) de tratamiento, con posterior remisión espontánea.
• Los efectos secundarios de estos fármacos, una vez se ha suspendido el tratamiento, remiten en escasos días (como mucho en una o dos semanas).
• No se ha descrito ningún efecto tóxico asociado al uso prolongado de estos fármacos.

El principal inconveniente de estos fármacos suele ser la lentitud de los mismos a la hora de iniciar su efecto. El efecto clínico sobre la agorafobia suele iniciarse a partir de la 3-4 semana de tratamiento, alcanzando su máxima eficacia tras 8-10 semanas del mismo.

Dado este lento inicio del efecto y teniendo en cuenta que los síntomas físicos de la ansiedad pueden ser muy limitantes, durante el proceso de mejora frecuentemente se prescribe conjuntamente al tratamiento con un fármaco del grupo de los antidepresivos, tratamiento con benzodiacepinas (para más información al respecto puede consultarse en el apartado de Preguntas Frecuentes sobre Ansiedad “¿Para qué sirven las benzodiacepinas?” y “¿Enganchan las benzodiacepinas?”).

Tratamiento psicológico

La terapia psicológica cognitivo-conductual es eficaz en el tratamiento de la agorafobia.

Los objetivos esenciales del tratamiento psicológico son:

• el tratamiento de los síntomas agorafóbicos propiamente dichos y
• el aprendizaje de estrategias de identificación precoz de los síntomas y de prevención de recaídas.

Cabe aquí recordar (y clarificar) que cuando utilizamos la palabra “tratamiento” nos estamos refiriendo a un proceso de intervención (en este caso con técnicas psicológicas) dirigido a modificar una condición patológica o desadaptada, para así conseguir mejorar el estado de la persona que la padece. En base a esta definición, el soporte, el consejo, el acompañamiento o el hablar, son alternativas que por sí solas, aunque pueden tener su utilidad sobre la persona (por ejemplo, sobre el estado de ánimo), no son tratamientos psicológicos.

Tratamiento de elección

Cabe considerar a ambos tratamientos (farmacológico y psicológico) como muy eficaces y, de hecho, complementarios (puede ser beneficioso para el paciente el realizar ambos simultáneamente). A mayor gravedad clínica (mayor intensidad del temor a las situaciones agorafóbicas) menor eficiencia del tratamiento psicológico. Por el contrario, en pacientes con síntomas leves ambos tipos de tratamientos tienen una eficacia similar, motivo por el que la elección de uno u otro tratamiento puede basarse en criterios de preferencia personal del paciente.

Tres cuestiones a tener en cuenta son:

• La eficacia del tratamiento farmacológico suele observarse más rápidamente que con el tratamiento psicológico.
• El tratamiento farmacológico, una vez retirado, no tiene ningún efecto como factor de prevención frente a recaídas futuras. Por el contrario, el tratamiento psicológico, como se comentó previamente, intenta dotar al paciente de estrategias de identificación precoz de los síntomas y de prevención de recaídas.
• Cuando con tratamiento farmacológico ha remitido la ansiedad intensa anticipatoria pero el paciente no da el paso necesario para exponerse a lo que eran situaciones agorafóbicas, no suele ser útil hacer cambios en el tratamiento farmacológico. Llegados a este punto suele ser más útil añadir tratamiento psicológico.

Con independencia del tratamiento prescrito (farmacológico y/o psicológico) frecuentemente se plantea una duda. ¿Es adecuado prescribir transitoriamente una benzodiacepina para que el paciente pueda “enfrentarse” más rápidamente a las situaciones agorafóbicas? La respuesta es discutible y mejor individualizar cada caso en vez de generalizar. ¿A qué se debe la disyuntiva?

• Si a la espera del efecto del fármaco tipo antidepresivo y/o del tratamiento psicológico se ofrece al paciente la posibilidad de tomar una benzodiacepina cuando deba “enfrentarse” a una situación agorafóbica, le será más fácil conseguirlo. La benzodiacepina reducirá mucho la ansiedad física (palpitaciones, sensación de ahogo, etc.) y, a pesar de que el temor intenso esté presente, será más fácil soportar la situación agorafóbica que si los síntomas físicos fueran muy elevados (a lo mejor son tan intensos que el paciente en pleno esfuerzo desiste en su intento y todavía aumenta más su temor a futuras exposiciones a la situación agorafóbica).
• Desde el punto de vista psicológico la toma de una benzodiacepina frente a situaciones agorafóbicas puede ser un error. Si el paciente finalmente consigue enfrentarse a una situación agorafóbica gracias a una pastilla, vencido ese paso, deberemos vencer un nuevo escalón creado por el médico, el de enfrentarse a la situación agorafóbica sin la benzodiacepina.

Teniendo en cuenta estos dos contrapuntos, en función de diversos aspectos individuales de cada paciente habrá que decidir si es oportuno o no prescribir benzodiacepinas. A modo de ejemplo, imaginemos que una situación agorafóbica para un paciente es entrar en un avión y que por cuestiones laborales debe utilizar ese medio de transporte, con la amenaza de perder su puesto de trabajo si rechaza coger un avión. En este caso concreto, probablemente será prioritario facilitar que pueda coger el avión incluso si para ello tiene que utilizar una benzodiacepina a demanda. Una vez haya remitido la agorafobia será el momento de solicitarle el “esfuerzo” de comprobar que también puede viajar en avión sin tomar previamente una benzodiacepina.

Y respecto al tratamiento farmacológico propiamente dicho de la agorafobia con un fármaco del grupo de los antidepresivos, ¿cómo decidir el fármaco de elección? La elección de fármaco antidepresivo en la agorafobia se realiza esencialmente en base a la eficacia y al perfil de efectos secundarios de cada uno de ellos. A mayor gravedad clínica, mayor peso se dará a la eficacia (pudiéndose llegar a prescribir de entrada un fármaco del grupo de los antidepresivos tricíclicos –imipramina-) y menos al perfil de efectos secundarios; y al revés, a menor gravedad clínica, mayor peso se dará al perfil de efectos secundarios y menos peso daremos al perfil de eficacia.

La agorafobia es una enfermedad con muy buen pronóstico. Prácticamente siempre se consigue curar todo síntoma de enfermedad. No obstante, hay dos factores que se deben tener muy en cuenta a la hora de responder a la pregunta ¿en cuánto tiempo va a mejorar el paciente?

Simplificando mucho podríamos decir que la agorafobia es un temor patológico. La medicación y/o el tratamiento psicológico ayuda a que la ansiedad no sea elevada, pero la velocidad a la cual desaparece un miedo o la sensación de desagrado puede ser muy variable. Como todo miedo intenso, a más tiempo teniéndolo, más convencido suele estar uno de que esa idea, cosa o situación, es inaguantable. Por tanto, un primer aspecto a tener en cuenta al sugerir a qué velocidad curará una agorafobia es el tiempo de evolución. Globalmente hablando, a más tiempo “convencido” de que una situación es peligrosa, más tiempo se tardará en conseguir que el paciente no tenga nada de temor a la situación. Un segundo factor es totalmente ajeno a la enfermedad en sí. Este factor es el relacionado con la forma de ser de cada individuo. Hay personas que por la razón que sea, una vez que comprueban que una situación previamente temida (situación agorafóbica) ahora es soportable, rápidamente se relajan y se exponen a ella con facilidad; por el contrario, otras personas, incluso cuando consiguen afrontar una situación que temían, por su forma de ser, siguen estando alerta durante un período de tiempo más prolongado. Este aspecto relativo a la forma de ser o a la forma de afrontar un miedo de cada individuo, es el otro aspecto que condiciona la velocidad en la que se conseguirá la remisión de la agorafobia.

Si bien se ha sugerido en el párrafo anterior la habitual eficacia elevada del tratamiento, en algunas personas no se llega a la remisión total de la agorafobia. En general esto es debido a que una vez se ha obtenido una respuesta parcial, algunos individuos “deciden” que algunas situaciones agorafóbicas no es necesario afrontarlas (“superarlas”) y no se exponen nunca a ellas. Así, por ejemplo, si una situación agorafóbica es viajar en barco, el paciente puede decidir que, así como le es indispensable curar el miedo a las situaciones agorafóbicas tipo entrar en un bar o viajar en tren o en metro, no hace falta lograr ir en barco por ser un medio de transporte no relevante en su día a día. Desde el punto de vista médico, no podríamos decir que este individuo está totalmente en remisión pues sigue habiendo una situación que evita intencionadamente por miedo infundado.

Tal y como sucede en la mayor parte de las enfermedades psiquiátricas, la agorafobia es una enfermedad que tiene tendencia a la recaída. Es decir, que quien ha padecido una vez agorafobia tiene una probabilidad más alta de volver a padecerla en el futuro que quien nunca la ha padecido previamente. Asimismo, a más número de episodios previos, más probable es la recaída.

A diferencia de lo que intuitivamente parece lógico, las recaídas pueden producirse cuando el paciente no está en una época de más ansiedad/estrés de lo habitual. Es posible que, a más estrés más riesgo de recaída, pero también es cierto que la recaída puede aparecer en un momento de gran bienestar y, al contrario, o que a pesar de que haya un grandísimo estrés no haya una recaída. Por tanto, no está justificado solicitar a una persona que ha padecido agorafobia que evite el estrés.

La siguiente cuestión es, si se ha prescrito tratamiento farmacológico ¿cuándo suspenderlo? Esta decisión se hace en base a diversos aspectos:

• Una vez retirado el tratamiento farmacológico, la eficacia del mismo se mantiene durante 3-4 semanas. A partir de ese momento la protección farmacológica desaparece y dependerá de la “suerte” de cada persona que haya o no una recaída y, si esta se produce, es impredecible si se producirá 2 meses después de la retirada del fármaco, un año después, 10 años después o 30 años después.
• A más tiempo tomando la medicación, no hay menos riesgo de recaída. Cuando se retira el tratamiento, da igual cuanto tiempo se haya tomado, la eficacia del mismo desaparece en las citadas 3-4 semanas. A partir de ese momento, empieza el riesgo impredecible de recaída.
• Si no se retira el fármaco y se mantiene a la misma dosis que sirvió para curar el episodio, prácticamente seguro que no habrá recaídas futuras. El tratamiento no pierde eficacia con el tiempo.
• Si se retira el tratamiento farmacológico y hay una nueva recaída, prácticamente seguro que introduciendo nuevamente el fármaco, se alcanza la remisión en escasas semanas. Es decir, quitar el fármaco no reduce su eficacia posterior.
• Si no ha habido una remisión completa del episodio de agorafobia, entendiendo por remisión completa no sólo la ausencia de temor inapropiado a una situación agorafóbica sino también la total normalización de la vida cotidiana de la persona (es decir, ausencia total de la más mínima conducta de evitación de situaciones agorafóbicas).
• El haber realizado tratamiento psicológico de la agorafobia puede ser de gran utilidad para facilitar la contención de posibles recaídas leves.

En base a estos aspectos, junto a la preferencia del paciente, se decidirá el momento oportuno de retirar el tratamiento. La preferencia del paciente suele basarse en diversos hechos: nivel de miedo que tiene a la recaída, nivel de desagrado que le produce tomar tratamiento farmacológico, tipo e intensidad de los efectos secundarios que le produzca la medicación, gravedad de las consecuencias laborales y/o sociales de una nueva recaída, etc.).